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新型农村合作医疗政策宣传册

发布时间:2015-11-10 23:19:00|来源: |查看:

一、基本原则

坚持收支平衡,保障适度。以收定支,量入为出,确保新农合基金收支平衡,防止基金透支或基金沉淀过多,合理用于医药费用补偿,逐步降低个人自付比例。

二、参合对象及待遇

(一)参合对象。自治区辖区内居住在农村的农村居民,以户为单位自愿参加新农合。因外出打工等原因已参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员,不能重复参合和重复享受待遇。

(二)参合时间。原则上,个人缴费参合应在当年2月底前完成;同时,推行当年12月份前完成次年的缴费。

(三)参合待遇。参合人员保障期限按年度受益,当年参合,当年受益。当年出生超过缴费期的新生儿(婴儿)随母亲纳入新农合保障范围,实行“母婴捆绑”政策(封顶线按一个人标准进行补偿)。          

三、补偿范围

(一)参合农村居民因病住院或门诊就医、住院分娩的医药费用符合报销范围规定的,纳入新农合补偿范围。

(二)我区新农合报销药物目录(含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录)内的药品纳入新农合补偿范围。

(三)诊疗项目和医用材料的补偿范围由统筹地区卫生计生行政部门根据具体情况制定。非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予补偿(实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外)。

(四)高血压病等特殊病种的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。

(五)儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病(慢性肾脏病第5期,包括门诊治疗)、耐多药肺结核(包括结核病的门诊治疗)、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病(包括门诊治疗)、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死(急性期)、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、尘肺(《中华人民共和国职业病防治法》实施前,难以明确第三者企业、用人单位责任,不能享受工伤保险的参合患者)等疾病,按重大疾病医疗保障的有关规定执行。原则上,重大疾病补偿应达合规费用的70%(有定额、限额补偿的按定额和限额),补偿封顶线15万元。

(六)以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用,纳入住院统筹基金补偿范围,按住院补偿的有关规定执行。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案(试行)的通知》(桂卫农卫〔2011〕38号)执行。

(七)狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围,按住院补偿的有关规定执行。

(八)应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目,不应列入新农合基金补偿范围。其救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后,剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。

(九)门诊统筹补偿范围,原则上仅限于县级、乡镇(社区)、村三级定点医疗机构。

四、凡属下列情形之一的,不予补偿:

1.报销手续不全或不符合财务制度规定的,无有效医疗费用发票报销联原件的;

2.酗酒、打架(含夫妻打架)、斗殴、吸毒、服毒、自残、自杀等导致的医疗费用;

3.近(弱)视矫正术、保健疗法、营养疗法、气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用(重性精神病患者因病情需要使用气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用除外);

4.各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术包括眼睑下垂(13岁以下儿童除外)、多指(趾)等矫正等费用;

5.义齿、眼镜、助听器(顺风耳项目儿童除外)和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用;

6.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用;

7.各类器官、组织移植的器官源和组织源,以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用;

8.擅自到非新农合定点医疗机构就医的;

9.有工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;

10.预防接种疫苗费(狂犬病疫苗除外)、婚检等属公共卫生和保健项目的费用;

11.未经卫生计生行政部门批准或备案,或者未经物价部门核准收费价格,擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用;

12. 涉及违法犯罪行为所产生的医疗费用;人流和引产(有医学需要的除外),以及因交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用;

13. 各统筹地区规定不予补偿的费用。

五、补偿标准

(一)住院补偿。

1.住院补偿按以下公式计算:住院补偿费用=(住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线)×补偿比例。

2.住院补偿设置起付线。起付线以下的费用由参合农村居民自付。住院补偿起付线按以下规定:乡镇卫生院100-300元,定点县级和市二级医疗机构400-500元,定点市三级医疗机构600-800元,定点自治区级医疗机构800-1000元。

原则上,每次住院均需扣除起付线;肿瘤病人年内因同一疾病多次住院,只需扣除一次起付线;因病情需要转院治疗的,只需扣除最高级别医疗机构的起付线。

3.住院补偿按比例给予补偿。住院补偿比例按以下规定执行:乡镇卫生院85-92%,定点县级和市二级医疗机构65-75%,定点市三级医疗机构55-65%,定点自治区级医疗机构50-55%。

4.住院补偿设置封顶线。所有统筹地区住院补偿封顶线为12万元,新农合政策范围内统筹基金最高支付限额要达到医改目标要求。

5.住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。在县级及县级以上定点医疗机构住院分娩顺产的,按300-500元给予定额补助。异常分娩按住院补偿有关规定予以补偿。

6.在县级及以上定点医疗机构使用基本药物目录的药品比非基本药物目录的药品报销比例提高10个百分点。

7.参合农村居民在新农合定点医疗机构使用报销药物目录(不包括中药配方颗粒、中药浓缩配方制剂)范围内的中医药、民族医药诊疗疾病的,其中中医药、民族医药的医药费用(不包括中成药)补偿比例提高10个百分点以内。

8.全面推进支付方式改革。各地要完善与定点医疗机构的谈判机制,制定和完善按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式改革方案,提高新农合基金使用效益,规范医疗机构服务行为,控制医药费用不合理上涨,促进病人合理分流。

(二)普通门诊补偿。

1.每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为100-150元,可以参合户为单位家庭共享。

2.门诊统筹补偿不设起付线, 补偿达到封顶线限额后,费用自付。

(三)特殊病种门诊补偿。

各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、重型地中海贫血、慢性肾功能不全、重性精神病、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿期、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿(类风湿)性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病等26种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围,实现分类补偿。门诊特殊病补偿不设起付线,补偿费用的报销比例为70%。合并多种慢性病,以其中一病种最高额度为补偿封顶线,不累加。

如表:


类别

疾病名称

年度最高支付限额

(元/人·年)

Ⅰ类

各种恶性肿瘤放化疗,器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、重型地中海贫血、慢性肾功能不全

4000-5000

Ⅱ类

重性精神病、肾病综合症、癫痫、脑瘫、重症肌无力

3000-4000

Ⅲ类

冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿期、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿(类风湿)性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮

2000-3000

Ⅳ类

强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病

1500-2000

六、补偿要求

参合农村居民应到新农合定点医疗机构就诊,并提供疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件、合作医疗证(卡)、户口本、身份证明等材料办理报销手续。实行网络直报的地区,参合农村居民以合作医疗证(卡)、户口本、身份证明等材料在直报窗口办理报销手续。

七、转诊制度

各地应严格执行《广西新农合转诊制度(试行)》,强化政策宣传,建立和完善有序的转诊制度。参合农民患病应先在辖区内各定点医疗机构就诊;到城区外(以上)定点医疗机构就医住院的,需办理转诊手续;原则上是先办理转诊手续后方可转院治疗,如因急危重疾病的限于入院后3个工作日内办理;未经转诊审批批准的,在原医院级别基础上降低报销比例(10%左右)。

八、告知原则

根据病情需要使用非新农合报销药物目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的,特别是使用贵重材料或开展大检查项目时,须事先告知,并经患者签字认可。因不事先告知致患者投诉的,经新农合经办机构查实,所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。


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